Ipertrofia prostatica benigna

L’ipertrofia prostatica è quella condizione di ingrandimento del volume della prostata per cui si sviluppano i noti e fastidiosi disturbi a urinare nell’uomo (Fig 1). 

 

È assolutamente fisiologico che la prostata vada incontro ad un progressivo incremento delle sue dimensioni nell’arco della vita di ogni uomo: ciò spiega come mai così tanti uomini siano afflitti da problematiche legate alla prostata. I disturbi più noti sono costituiti dalla nicturia (svegliarsi più volte alla notte per urinare); getto debole della pipì con necessità di spingere con la pancia per far fuoriuscire l’urina; senso di incompleto svuotamento vescicale; stimolo urgente di dover urinare con necessità assoluta di avere vicino un bagno; attesa minzionale: avvertire lo stimolo di urinare ma l’urina impiega molto tempo per uscire; macroematuria (sangue visibile nelle urine); stranguria (minzione dolorosa); infezioni alle vie urinarie; perdita di urine; incompleto svuotamento vescicale dalle urine: nei casi più eclatanti si è costretti a cateterizzare il paziente che non riesce più a urinare spontaneamente. Tali disturbi sono in grado di alterare significativamente la qualità della vita e inoltre bisogna tenere presente un fatto importante: la vescica (il serbatoio che contiene le urine) è un muscolo. Per svuotarsi dalle urine, la vescica esercita una contrazione muscolare della sua parete. Quando la prostata si ingrandisce, essa costituisce un “tappo” sotto la vescica per cui la minzione risulta particolarmente difficoltosa; la vescica va incontro ad un ingrandimento della sua parete muscolare ed in casi in cui il paziente non assuma per tempo le terapie del caso la parete muscolare, affaticata dall’aumentato e protratto carico di lavoro, si sfianca. Se la vescica perde il suo tono muscolare, nessuna terapia medica o chirurgica potrà risolvere tale problematica: chirurgicamente potrò anche rimuovere il “tappo” costituito dalla ipertrofia della prostata, ma se la vescica avrà perso le sue capacità funzionali, continuerà a non svuotarsi. Una vescica che non si svuoti, conosce un aumento di pressione all’interno della stessa che si ripercuote anche a monte ossia sulle reni creando un danno.

Naturalmente tutto ciò non si verifica, almeno nelle sue gradazioni più serie, se il paziente esegue la visita annuale – esplorazione rettale  Fig 2 – dall’Urologo insieme al PSA. È vero che l’ipertrofia della prostata è una condizione assolutamente benigna ma è altrettanto vero, come descritto, che può arrecare seri problemi. La normale visita ed una corretta anamnesi consentono allo Specialista di approfondire la situazione qualora se ne ravvisino i presupposti. Del resto, per conoscere con precisione lo svuotamento vescicale è più che sufficiente eseguire una ecografia addome pelvi conresiduo post minzione: oltre a conoscere le condizioni di tutti gli organi addominali (non solo di quelli urologici), il paziente viene invitato ad eseguire l’esame con la vescica piena quindi viene fatto urinare e si riesegue l’ecografia onde vedere e quantificare un eventuale mancato svuotamento vescicale. Correda una corretta diagnosi l’esame urine con urinocoltura e, in alcuni casi, l’ecografia prostatica trans rettale (tendenzialmente consente una corretta definizione del volume della prostata ed eventuali lesioni sospette, Fig 3).  

 

 

 

 

 

Facile ed utile l’uroflussimetria: si fa urinare il paziente in un contenitore simile ad water (fig 4)  che in realtà è un terminale di sistema computerizzato che mi dice se l’urina esce con caratteristiche di normalità (Fig 5); correda l’esame la valtazione ecografica del residuo post minzione. La terapia medica specifica è usualmente molto efficace e spesso, ma non sempre, evita il ricorso alla chirurgia. I farmaci di gran lunga più utilizzati sono gli alfa litici, gli inibitori della 5alfa reduttasi e i fitoterapici. Gli alfa litici favoriscono l’apertura del collo della vescica e quindi un corretto svuotamento della medesima e il miglioramento di tutti i disturbi ostruttivi. Hanno il grande pregio della rapidità d’azione a fronte di rari effetti collaterali: ipotensione ortostatica (abbassamento della pressione, soprattutto passando dalla posizione seduta a quella in piedi) ed eiaculazione retrograda (durante il rapporto sessuale – normale in tutto – il liquido seminale non esce ma va a finire in vescica; si tratta invero di un problema che interessa uno solo dei tanti alfa litici in commercio).

Gli inibitori delle 5 alfa reduttasi agiscono inibendo la conversione di testosterone in DHT. L’effetto ottenuto è quello di migliorare i disturbi ostruttivi attraverso una diminuzione del volume prostatico; l’azione è peraltro lenta ed di conseguenza il beneficio. Di contro queste molecole sembrano svolgere un ruolo protettivo nell’insorgenza del tumore alla prostata.L’effetto collaterale più noto ma comunque non frequentissimo è il possibile calo del desiderio sino ad una reversibile (alla sospensione del farmaco) disfunzione erettile.

Esistono in commercio vari tipi di Fitoterapici (molecole di estrazione naturale da varie erbe): alcuni in commercio da decenni (come la serenoa repens) altri più recenti. Spesso si hanno discreti risultati a fronte di nulli effetti collaterali. Certamente non efficaci come gli alfa litici ma opzione obbligatoria in caso di intolleranza alle prime due molecole; usati in associazione costituiscono un’ottimo schema terapeutico.

La terapia chirurgica è costituita nella stragrande maggioranza dalla chirurgia endoscopica e più raramente da quella tradizionale a cielo aperto.

La chirurgia endoscopica prevede di introdurre la strumentazione dedicata in uretra (ossia il canale che conduce l’urina dalla vescica all’esterno): l’intervento prende il nome di TURP acronimo inglese che tradotto in italiano sta a significare Resezione Trans Uretrale di Prostata. Questo intervento prevede di asportare la prostata non nella sua totalità – come avviene in caso di tumore con la prostatectomia radicale – ma solo la porzione cresciuta (adenoma) che crea ostacolo per una corretta minzione (Fig 6): si asporta con un ansa fettine di prostata sino ad ottenere il risultato sperato (Fig 7 e 8 ) e il tutto viene sempre

inviato per esame istologico. Tale intervento viene eseguito in regime di ricovero, anestesia generale o spinale, dimissione in terza giornata; frequente effetto collaterale (sino al 75%) risulta la retroeiaculazione: il rapporto sessuale risulta normale per rigidità del pene e orgasmo ma il seme invece di uscire va a finire in vescica. La prostata e il collo vescicale sono particolarmente vascolarizzati per cui sono possibili sanguinamenti perioperatori tale da richiedere talora una nuova coagulazione endoscopica di vasi nell’immediato decorso post operatorio. A seconda della abilità e della esperienza del Chirurgo, si possono operare per via endoscopica prostate sino 80-100 gr (una prostata normale raggiunge i 20 gr): in virtù di una diagnosi spesso precoce, è frequente non dovere superare i 50 gr di resezione. Si tenga presente come la TURP sia uno degli interventi Urologici più diffusi al mondo. Qualora la prostata sia particolarmente grande, è necessario ricorrere alla chirurgia per via aperta od open ossia la adenomectomia prostatica retro pubica: con grossi volumi, la chirurgia endoscopica espone il paziente al rischio di sanguinamenti intraoperatori cospicui e a lunghi tempi di esecuzione di tale procedura: tempi e sanguinamenti sensibilmente ridotti con la via aperta. Tale procedura chirurgica consiste in una incisione cutanea trasversale di circa 10-12 cm appena sopra il pube; da li si accede alla capsula prostatica che viene incisa e si asporta l’adenoma (Fig 9). I tempi di ricovero sono usualmente di 5-7 gg, viene posto un drenaggio addominale per 3-4 gg; gli effetti collaterali sono i medesimi della TURP ma i tempi di ripresa dall’intervento sono un più lunghi rispetto alla chirurgia endoscopica..